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さてと、今日は、日経DIオンラインの山本先生のコラムについての僕の私見です。

多分、山本先生の書いた記事を批判する薬剤師は、僕くらいだと思います(笑)


光学異性体で薬理作用プロファイルが一変!

タイトルに関しては、僕も先日、構造式で薬の特徴を!!っていったって、同じ光学異性体でも特徴が違う場合もあるのに、この構造だから、こういう特徴が~って本当に言えるもんなの?ってことをネタにしました。

てか山本先生は、構造式でうんちゃらって言ってるよね、その辺どう思ってるんだろ?
都合のいいところだけは信じているとかなのかな、わからん

内容は、DIの記事読んでもらえばいいと思いますが、簡単に言うなら

アモバンのジェネリックでだしていた人に、今後はルネスタを処方することになりそう。

この処方変更を正当化する理由についての考察って内容だと思う。。。

多くの薬剤師は、「へぇ~そうなんだ」ってなるんだと思うですけど、僕はへそ曲がりですからね

てかルネスタは前にネタにした気がするな

光学異性体は眠くならない?

あ~もう三年も前になるのか、このころは今以上に馬鹿だったな(笑)


では、4コマにも書いたけど、なにが気に入らないのかもう少し詳しく書いてみる

①アモバン、ルネスタ両方、販売されているのは日本くらい

これはルネスタ発売当時のことだったので、今では不明ですが、アメリカではルネスタだけ、ヨーロッパはアモバンだけだと思います。これの何が問題かというと、他国ではそもそも同じようなものを2つもいらないということが分かっているからですよね

②アモバンの半減期が4時間、ルネスタが5~6時間、この添付文書の動態パラメーターの比較ってどうなのよ(汗)
n=10くらいで、個人差もあるのに、その平均の値の差をもって、各々の医薬品の特徴の差に本当になると思ってるの?
あからさまに違うならわかるけど、たかだか1~2時間の差。。。
これに関しては同効薬を比較するときによく使われますが、やはり割り引いて考える必要があるんじゃないですかね

③記事中では、ルネスタは、苦味が幾分弱まっているとの記載があるが、この苦味に関してアモバンと比較したデータを僕は知らないのである(知ってたら教えて下さい)

④最後に薬価差の問題

ルネスタ錠1mg・・・51.0
ルネスタ錠2mg・・・80.9
ルネスタ錠3mg・・・102.7

アモバン錠7.5・・・23.1
アモバン錠10 ・・・27.9

アモバンジェネリック・・・10.5以下



以上の結果から、アモバンもしくはアモバンジェネリックから、ルネスタに変更するのに、薬価以上の臨床的な魅力があるかといわれると、僕はそう思いません。

正直、この臨床的に意味があるのか分かっていない薬理学的な差異については薬価差とかも考慮して考える必要があるんじゃないかなと思います。

あっ一応、Pubmedで調べてヒットしたのがこれかな

A method to assess the dissipation of the [corrected] residual effects of [corrected] hypnotics: eszopiclone versus zopiclone.

目糞鼻糞の違いについて語れる薬剤師よりも、目糞鼻糞程度の差しかないのでどっちでもいいと言える薬剤師に個人的にはなりたいと思っています。



最後に、ここまで書くなら、コラムのコメント欄にでも書いてこいよと思われるかもしれませんが、日経DIオンラインに名前や勤務先を登録しているので、コメントしたら、身バレするんじゃないかの心配です。
(以前、お話をいただいたことがあったので、警戒してます、すいません)
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Comment
2254
同意です!
僕もあの先生のコラムにはいつもモヤモヤしています。

薬理作用の機序から立てた仮説ベースに話が進んでいき、効果を定量的に評価してないものが多いのにあたかも臨床上で意味のある効果であるかのような書かれかた。。。
今回のコラムで紹介されていた抗うつ効果も、プラセボ群と比較してスコアが平均1点違う…ってそれが臨床的にどんな意義があるのかと。

2255
>底辺6年生卒薬剤師さん

おっお久しぶりですね~♪

底辺を名乗りつつ、憧れる薬剤師ランキングトップ5に入ってくる先生を批判するとはさすがです(笑)

正直、底辺6年生卒薬剤師さんはamazonの「くすりのかたち」の辛口レビューの人なんじゃないかと勝手に思っています(ちなみに僕もあのレビューと同意見だったりします)

もちろん理論も大切だとは思うんですよね、現象だけで考えたらISIS2のサブグループ解析のふたご座とてんびん座には効果がないとかもアリになっちゃうかもしれませんからね。

ただやはり歴史の中で理論上正しくても、正しくなかったってことが一体どれくらいあったのだろうか考えて欲しいですよね。。。

光学異性体については、こういうことを言われたことがあることを忘れちゃダメだと思うんですよね
http://www.nytimes.com/2003/08/20/business/20DRUG.html?8br?pagewanted=1&pagewanted=all

"You should be embarrassed if you prescribe Nexium,"

これはオメプラールから薬価の高いネキシウムへ変更する人たちへの苦言ですが、アモバンのジェネリックを使っている人たちをルネスタへ変更することも同じじゃないかと思うんですよね

・・・やばい、今回少し、アツくなっている気がします。

不快な表現等あるかもしれませんが、ゆるしてちょんまげ


2257
お久しぶりです~!

あの先生、そんなに人気の先生なんですね。「この先生時々メーカーの宣伝みたいな妙な理屈を書いてるけどわざとか?」なんてつぶやきも見かけたくらいなので、結構好みは分かれるもんだと思っていました。

しかし底辺は事実としてももう大学を卒業してはや4年目… そろそろ6年制卒なんて珍しくないからHN変えなくてはですね。


予想が外れてしまって恐縮ですが、Amazonのレビューの人は僕ではないのです。レビュー内容については僕も大筋では同意です。
でも、6年制卒といっても個人の資質も講義内容もピンキリなのであの書籍を読んでこんな事大学では聞いたこともない!(覚えてない!)と言う人は少なからずいると思います(笑) きっと僕なんかとはレベルの違う大学を卒業されてハイレベルな学友に恵まれているんじゃないかなぁ…と。


理論が実臨床に与える影響度もわからないですし、仮説だけで臨床応用というのは僕もスッキリしない思いがあります。
今回のZdrugについては医師から言質を取ったわけでもなく理論ベースの仮説の解説で終わりっていうストーリーが(多分フィクションとはいえ)納得いきません。

2260
ルネスタ服用感想
以前、心療内科でルネスタ(2)を処方してもらったことがあるものです。

個人的な話ですが、マイスリー(5)より効きがシャープで持続あり。持越し少なく感じました。
ですが、苦みが2日目で出て、3日目には飲食が不可になくるくらい、味が悪くなり、7日くらいで中止になりました。

そのときDrに相談したところ、アモバン(7.5)に変更する?
と、言われたのをいまだに覚えています。
Drの話ぶりから、アモバンの方がSEが少ないような言い方でした。
実際は、アモバンの苦みSE報告は聞いているので、アモバンを止め、他のを試行錯誤しました。

要は、薬理と臨床では大きな乖離があるような気がします。

2268
>底辺6年制卒薬剤師さん

返信が遅くなり申し訳ありません。。。

あの先生は、たぶん薬局薬剤師のなかでは人気No1じゃないでしょうかね?影響力が強いと思います、だから僕も敏感に反応するんだと思います(笑)

明日の鹿児島でも講演がものすごく楽しみです!!

根拠があれば、いいっていう簡単な世界だったら、本当に楽なんですけどね~そうじゃないから、ものすごく悩むことが多いのに・・・って感じです。

やっぱり薬剤師が現状入手可能な情報を基に~ってのはなかなか難しいんですかね

ただこうやって、有名なひとと違う意見をいうことは大切だと思いますので、僕と見解が合わなくても是非ともコメント入れていってほしいです。

やはり一人でやっていると、視野がせまくなりますからね~

てなわけで今後ともよろしくお願いします♪



2269
> 地方薬剤師さん

貴重な経験談ありがとうございます。

副作用の苦味ってたいしたことないのかと思ったら、食事にまで影響するんですね、すいません認識不足でした(汗)

薬がどう効くかはヒト以外の研究でわかり、どの程度効くかは、ヒトでの研究で分かる。

こんな感じの内容だったと思います。

薬を知るためには、どうやって効くのか、そしてどの程度効くのか知ることは重要だと思います。

ただ患者さんに使用する場合は、どの程度効くのかのほうが重要じゃないかなと思います。


2597
構造式や機序からわかることもあるのでは・・・
はじめまして。
私は大学時代に医薬品化学を専攻していたので、あからさまに構造式から得られる知識を蔑ろにされると少し寂しい気持ちになります。
また、機序や物理化学的な理解が軽んじられているのを見ると一昔前にCYP間相互作用などの薬物動態が馬鹿にされていたことを思い出してしまいます(あの人達は今息してるのかな?)。

私も山本先生の記事には医学的に少し疑問符がつくこと(長時間作用型BZD系が一日中眠くならない理由など)や、メーカーの言うことを鵜呑みにしすぎているところが気になったりすることもありますが、日々情報を収集し、機序から疑問を解決したり理解しようとする姿勢は素晴らしく、見習わなければと思います。

光学異性化でそこまでプロファイルが変化するか、ということですが、ラセミ体の光学活性化でのプロファイル変化には大きく2つの要素が絡んでくると思います。

1つ目が主作用や副作用を発現する標的や代謝酵素の選択性におけるファーマコフォアでのキラル中心の寄与の大きさです。
これが小さい場合は光学活性化しようがラセミ化しようがほとんど影響はなく、大きい場合は右手のグローブが左手にはまらないように、全く異なる挙動を示します。
これは生体分子がキラルなアミノ酸や糖から構成されるためです。

2つ目は光学活性化した化合物が再びラセミ体に戻らないこと、つまり光学活性体としての安定性です。
たとえば、サリドマイド(サレド)はエナンチオマー間で作用が大きく変わってきますが、キラル中心の水素がカルボニル基のα位に位置するため互変異生化を介して簡単にラセミ化してしまいます。
この安定性が低いものは光学活性体として投与したとしても生体内でラセミ化してしまうことになります。

光学活性化が意味があるかどうかはこれらの要素から医薬品ごとに判断していくことが必要で、「どうせ光学活性化しただけでは臨床的な意味はほとんどないんだろ」と考えるのは早計だと思います。
まぁ、メーカーが後発対策として特に考えもせず異性体を発売する場合も見受けられますが…

今の科学では受容体の構造解析すら不完全で、必ずしも薬の作用部位の構造や生理作用が完全にわかっているわけではないため、構造活性相関が後付けの臨床的価値が無いように見えるのも仕方ないのかもしれません。
ですが、アドレナリン作動薬・拮抗薬やオピオイド薬のように、構造活性相関が確立された医薬品も多く存在します。
また、多くの医薬品を扱ってる薬剤師さんなら感じることがあると思うのですが、実際に添付文書を見ていると構造が似ている医薬品は作用・副作用の項で発現する臨床所見が似ていることが多いはずです。
例えば、ペチジンの構造は抗コリン薬やモノアミン輸送体阻害薬とファーマコフォアが似ているのでそれらに通ずる作用を発現します。
これは必ずしも確実ではないにしても沢山の薬を服用している患者さんに添付文書に記載の無い未知の副作用が発現した場合の原因薬を推定することなどに役立つかもしれません。

他にも、共役系が長い医薬品が光線過敏症を起こす可能性が高かったり、pHから医薬品の吸収性や中毒時の処置(尿を産生にするべきかなど)を推測して医師に提案したり、安定性に関する理解など、構造式から得られる情報は多いと思います。

こういった物理化学的情報や薬理機序・病態生理などのバックグラウンドから系統立てて医療現場での問題や疑問に対処するからこそ薬剤師が存在する意味があるのではないでしょうか。
一般の方から薬剤師がただの袋詰め師と揶揄されるのはそういった薬剤師の姿勢にも問題があるように思えてしまいます。

薬理機序については、今の常識が大きく覆されたり、臨床現場では教科書的に当てはめることが難しいこともあるかもしれません。
それに、まだわからないことや不確かなことも沢山あります。
でも、それは日々勉強してその時々に修正すればいいのではないでしょうか。
自分が疑問に思うならメーカーに問い合わせてみたり、大学に行って自分で研究してみるのもいいかもしれません。

薬を袋に詰めたり、ただ添付文書と照らし合わせたり、機序や背景に対する理解なしに疫学研究の結果をそのまま鵜呑みにするだけならば、結局薬剤師なんて資格いらないんじゃ・・・と言われても仕方ないような気がしてしまいます。

今回の記事のルネスタでは、薬価と臨床効果が見合ってないとのことで、私もそれに賛成なのですが、もし薬価がそこまで高くなかったら目糞鼻糞程度の臨床的差異でも良くなってるんなら認めてあげてほしいな、と思います。
薬も私たちも少しずつ悪いところを改善して良くなっていくものなのですから。

2598
>関西の病院薬剤師Yさん

長文コメントありがとうございます。
私、そんなに疫学疫学言ってるようにみえますかね(汗)

おっしゃる通り、光学活性等の技術で息を吹き返した医薬品もありますよね、僕が好きなアレグラちゃんもたしかテルフェナジンでQT延長等の問題でダメになったところをこの技術で復活したとかなんとか・・・

今回、私色々、言われていますが情報リテラシーの話なんじゃないでしょうか?

私自身、薬剤師の得意とする分野を捨てるなんていっておらず、共通の言語(エビデンス)を意識しないで、化学物質や細胞ばかりで考えるなら、それは薬剤師の自慰行為に過ぎないのではないでしょうか?

で、私が強く言いたいのは、日本の薬剤師はいままでそんなんばっかでしたよね?それでやっと最近、自分たちの分野に臨床疫学的な考えを取りいれて考えていこうよって流れが出来始めていると思うのに、影響力の強いこの先生がこんなことばっかりいってたら、結局のところ日本の薬剤師って変われないと思いませんか?
批判の仕方も、「あいつは間違っている」的な方法だとよくないのは承知で「そういう考え方もあるかもしれないが・・・」的なほうがいいのも分かっています。
ただ性格なんだがルルーシュという名前でブログを始めてしまった性なのかは分かりませんが、こう煽ってしまうんですよねw
一応、僕としては日本の薬剤師は基礎薬学的な思考回路に傾いているから、そのバランスをとるために臨床的思考が欠如した意見に対しては、かなり厳しめにいこうというスタンスです、すいません。

でもまぁこうして関西の病院薬剤師Yさんから、コメントをもらうことで薬剤師の中でも議論が生まれたっていうのはいいことでないかなと思います。

あと個人的なお願いとしてはソクラテス先生が、変なこと言ってるって認識があるなら、しっかりとその部分は指摘してほしいです!!(本当に批判する人いないんですから・・・)

最後のルネスタに関しては、目糞鼻糞の差でも、薬価が高くないなら認めてあげて欲しいは、正直どうなんですかね?
私たちは歴史に学んで、少しずつよくなっていく必要があると思うんですが・・・そしてこの日本の医療費を考えるとそんな余裕ありますかね?
既存薬と比較して優越性を証明することなく新薬として売られてくる医薬品たち、そして選択肢が増えることはいいことだと無批判に受け入れる医療者たち・・・僕自身、このあたりの問題に対して確固たる答えが導き出せているわけではないですが、アレグラ、アレロック、アレジオン、エバステル、タリオン、ジルテック、ザイザル、クラリチン、デザレックス、ビラノア、ルパフィンなどといったものを身近でみていると、認めることがよくなっているのかと疑問を感じえません。
・・・と、珍しくなが~いコメントをしてしまったので、論理がメチャクチャだったりするかもしれませんが勘弁して下さい

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