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< CAMとCCBの併用について


さて今回のも他人の内容についてです

悩ましい「併用注意」の注意レベル

クラリスロマイシン(CAM)とカルシウム拮抗薬(CCB)の併用についてですが、グレープフルーツジュースと同じ感覚で、降圧作用が強くなるだけだろ?と思っていた時期もありました。

ただ2013年のJAMAの文献読む限りだと、どうもそういうわけではないですよね

Calcium-channel blocker-clarithromycin drug interactions and acute kidney injury.

上が原著ですが、まぁ楽して解説した内容にしましょう

カルシウム拮抗薬 マクロライド でググると最初に出てくるのが青島先生のブログですね(素晴らしい)

カルシウム拮抗薬とクラリスロマイシンの併用注意を考える

ただ処方元にもっていくなら、こっちがいいかなと思います

Ca 拮抗薬–クラリスロマイシンの相互作用と急性腎障害

内容はリンク先にみてもらえば分かると思います。

急性腎障害による入院リスクが上がる、そしてプライマリケアでクラリスロマシンでなければならないケースがあるか?
このあたりを考えて、処方元と共有していきたいですね

・・・そうだ、僕はもうすでにいったんだ。

そして「MRに聞いておく」と言われ、なにも言えなくなってしまったんだ・・・

説明に仕方が悪かったのか、それとも情報のレベルがMR>薬剤師だったのか・・・

まぁただ事前にこの情報持っていったから、疑義照会すれば変えてはくれる

特に処方元が困っていない処方パターンに変化をもたらすことは、本当にむずかしいと思う。

徳川家康が、大阪城を落とすために、外堀を埋めるみたいなことやる必要があるからね~ スポンサードリンク
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Comment
2349
クラリスロマイシンの投与量が違いすぎますよね。日本でのリスクを正確に予測していない中での併用へのダメ出しをされたケースとお見受けいたしました。なので「(不足情報を)メーカーに聞いてみる」という話かなと推察いたしました。
私の場合、抗菌剤の処方を変える場合、起炎菌の確認、フォーカスの確認は絶対必要で、それを基に代替処方提案をいたしますが、その際の薬剤師の基本的考え方をまとめた「当院における抗菌剤投与ガイドライン」を作成し、感染委員会の承認を経て、定期的に改定をしながらやっております。
たぶん、そこまでやるとキッチリ意見が通るようになりますので、コンパクトな(が重要ですが)ガイドラインを作られたらいかがでしょう。外堀は埋まると思います。既に配布済みでしたら申訳ありません。

2351
>おやジさん

詳しい説明ありがとうございます。
確かに、この文献との投与量の違いについて、正確に予測できないため、あいまいな説明になってしまったのが問題かもしれませんね、ありがとうございます。

こういった場合、どのように相互作用を予測したらいいのでしょうか?

もしご存知でしたら教えてきただけると助かります。

あと、大変おはずかしい話ですが、処方元は起炎菌の想定とかあまりしている印象ではなく、せきをしていたらCAM、副鼻腔炎ならCAMみたいなルーチン処方がありまして・・・

これで、どうアプローチしていくかで、今考えているのは、特定のケースの処方ガイドラインから攻めていこうかな?と
例えば、妊娠中の花粉症への治療方針がわからなく、患者さんに聞かれることも多いので、簡単なガイドライン作りませんか?まずは僕が考えてみるので手直ししていただけると助かりますって感じで徐々にいこうかなと思っています。


2353
相互作用の予測の方法は、一つは、レセプター親和性だとか何だかんだとPKPD的な数字やらクリアランスやらをひねくって出す方法と、現実に起こっている現象(AUCなど)から推測する方法があるのかなと個人的には思っております。
クラリスロマイシンだとCYP3A4の関連を調べるなどすれば、相手に与える影響度合いが強い薬だということまでは容易にたどり着きますが…。
そもそも「アムロジピン血中濃度が上がるのが顕著である」から「低血圧・腎障害がある」というロジックなら「血中濃度が5倍になるらしい」という計算?予測と、実際の低血圧はちっともパラレルでないですね。結局、別の要素もあるのでは…と言い出すとキリが無いことも容易に想像されます。
強いて言えば、現実に起こっている現象から予測した方が良いでしょうから、併用者のアムロジピンAUC分布と通常のAUC分布から、クラリスロマイシンの許容量や日数(アムロジピンは半減期が長いので)が出せるかもとは思いますが。
現時点では「併用注意」以上の結論持ち合わせません。
従って、個人的には、現場で「注意が払われる状況の醸成」の方が賢いと思っています。
私がスタッフへ指導する場面では、「クラリスロマイシンは、相互作用の強い薬である」という認識を医師・看護師と共有できるところまでいけば、合格。医師・看護師と一緒にデータを見て共感できる症例が見つけられれば、エクセレント。具体的な行動変化(看護師が血圧を測った)などがあれば地位を譲りたい…くらいで、そこを気が向いた時に論文・プレアボイドにしている感じですね。開業医のヘンな処方が尽きないので、ネタも尽きない。

そういう意味で、ガイドライン作りは、医師と共同作業(病院で言えば委員会を通すプロセス)で、其処を経て、様々な別の場面でも「共同作業」ができるような関係醸成=外堀を埋める、という行為だと思っておりますので、おっしゃられるような花粉症のガイドラインはとても良いことではないでしょうか。

2354
>おやジさん

詳しい説明までしていただきありがとうございます!!

ただ今の僕の頭には?しか浮かんできません(汗)

相互作用の予測・・・難しいです。。。

とりあえず地道に外堀を埋めていくことからですよね、そうしたことから医師に「クラリスロマイシンは相互作用の強い薬である」という認識にもっていければOKと!!

とりあえず妊婦への花粉症のガイドラインとか、未就学児への花粉症のガイドラインとか、そういうのを地道にやっていって信頼を得ようと思います!!

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